Может ли Россия остаться без импортных лекарств в нынешних политических условиях, не создав своих собственных препаратов? «Газета.Ru», разобравшись в том, как проводятся клинические исследования и насколько прозрачны их результаты, выяснила, что существует ряд нерешенных проблем, из-за которых Россия часто остается за бортом регистрации инновационных лекарственных препаратов.

Без зарубежных лекарств мы не обойдемся

Текущая политическая ситуация ставит Россию в состояние все большей экономической изоляции. Запрет ввоза импортного продовольствия уже ограничивает людей в выборе еды, особенно тех, кто нуждается в конкретных продуктах. Но опасения остаться без лекарств еще серьезнее.

Государственный тренд на импортозамещение касается и лекарств.

В федеральной программе «Фарма-2020» поставлена задача к 2020 году добиться 50%-ного замещения импортных лекарственных препаратов отечественными. Специалисты сомневаются в том, что эта цель достижима, хотя направление на развитие российской фармацевтической отрасли считают правильным.

Однако ясно, что в стране не может производиться большая часть оригинальных лекарственных препаратов, на разработку которых лидеры мировой фарминдустрии тратят миллиарды долларов и десятки лет.

Если еще можно надеяться обойтись своим мясом, молоком и овощами, то закрыть двери для зарубежных лекарств — значит пожертвовать здоровьем людей. Эти лекарства должны быть доступны россиянам, а значит, зарегистрированы в нашей стране. Необходимый этап, предшествующий регистрации, — это клинические исследования.

Изучение действия лекарства на людях — это самый ответственный этап создания лекарственного препарата.

В соответствии с международными стандартами клинические исследования включают в себя три фазы. Задача первой фазы, которая проводится на здоровых добровольцах, — это оценка безопасности лекарства. Также в ходе этой фазы исследуется распределение лекарства в организме и его выведение, определяются примерные дозы. Вторая фаза проводится на ограниченной популяции пациентов (100–150 человек). Ее задача — дополнительная оценка безопасности и изучение эффективности лекарства. Наконец, третья фаза представляет собой рандомизированные контролируемые мультицентровые исследования с участием большой популяции пациентов (от 300 до 3000 или больше, в зависимости от заболевания). В ее ходе оценивают эффективность лекарства в сравнении с плацебо («пустышкой») или препаратом сравнения. Иногда проводят и четвертую фазу, уже после регистрации препарата, для получения дополнительной информации по безопасности и эффективности лечения в течение длительного времени.

Прозрачность для безопасности

Клинические исследования — самая затратная часть процесса создания лекарств, от их успеха зависит, появится ли лекарственный препарат на рынке.

В случае неуспеха фармацевтическая компания терпит огромные убытки.

Вопрос открытости результатов клинических исследований для врачей и пациентов обсуждается постоянно. Люди хотят быть уверенными в том, что лекарства, которые они принимают, действительно лечат их болезнь, а врачи хотят точно знать, какое лекарство выписывать. Но на этом фронте есть проблемы. Как писала «Газета.Ru», немецкие исследователи опубликовали данные, что в открытых публикациях содержится только 39% данных клинических исследований. В то же время в отчетах о клинических испытаниях, предоставляемых компанией, полнота информации варьировалась от 78 до 100%.

На этом фоне случаются и скандальные ситуации, например, недавняя история с лекарством от давления валсартан. Производящую его компанию Novartis в Японии обвинили в подтасовке результатов клинических исследований и в завышении эффективности действия препарата.

Все проводимые в мире клинические исследования должны публиковаться на специально для этого существующем ресурсе при американской Food and Drug Administration (FDA)http://www.clinicaltrials.gov/

К вопросу о полноте данных — производителей лекарств не обязывают поставлять туда полные данные, но если информация о лекарстве отсутствует на этом ресурсе, лекарство не сможет быть зарегистрировано в США, а это огромный рынок. Таким образом, фармкомпании имеют материальный стимул к открытости данных.

«Плюс, и это не пустые слова, компании следуют этическим нормам сообщать обо всех результатах, в том числе и отрицательных, — пояснил «Газете.Ru» Максим Петров, руководитель отдела клинических исследований в России компании «Берингер Ингельхайм». — Для нас это очень важно — следовать этическим стандартам и не сойти с этой колеи, не оказаться в числе сомнительных производителей».

В ответ на вопрос, приходилось ли компании публиковать отрицательные результаты, собеседник «Газеты.Ru» рассказывает: «Вот свежий пример. У нас проводилось исследование RE-ALIGN, с нашим антикоагулянтом (дабигатрана этексилат), в котором участвовало около 250 пациентов, которым была проведена хирургическая имплантация механического клапанного протеза сердца. Часть пациентов получала наш препарат, а часть — препарат сравнения варфарин. Анализ данных выявил большую частоту тромбоэмболических событий, включая инсульт, транзиторную ишемическую атаку, тромбозы, в группе лечения нашим препаратом по сравнению с варфарином. И у этих же пациентов была больше частота кровотечений.

Это была вторая фаза исследований, и она показала, что больным с имлантированными механическими клапанными протезами сердца дабигатрана этексилат применять нельзя».

Эти данные выложены на сайте FDA и в научной публикации в 2013 году.

Получив такой результат, создатели препарата зарегистрировали противопоказание к его применению: «Таким образом, пациентам с механическими протезами клапанов сердца применение дабигатрана этексилата противопоказано. Мы подчеркиваем, что препарат нужно применять только по показаниям. И если следовать этому, мы минимизируем риски».

Создание нового препарата занимает в среднем около 10–12 лет и стоит примерно 1 млрд евро.

Неудача клинических исследований оборачивается для компании огромными убытками, особенно если это произошло на второй или третьей фазе, в которых участвует большое количество пациентов.

Убытки могут составлять сотни миллионов евро.

Почему Россия опаздывает с лекарствами

Бытует мнение, что клинические исследования проводятся только в развивающихся странах, где фармкомпании испытывают свои лекарства на бедных слоях населения. На самом деле это совершенно не так. Большинство исследований проводится в США, значительное количество — в европейских странах. Россия на этом фоне значительно отстает даже от Великобритании, Германии, Франции, Италии с несоизмеримо меньшей численностью населения. А это значит, что в стране не регистрируются многие инновационные лекарственные препараты или они регистрируются с большим опозданием.

Вот и приходится родственникам пациентов нелегально ввозить нужные, но незарегистрированные препараты из-за границы.

А механизм таков. Фармкомпания, запускающая многоцентровые клинические исследования препарата (третья фаза), определяет, сколько пациентов и в каких странах желательно включить в это исследование. Через своих представителей в стране собирают информацию о медицинских центрах, где они могут проводиться, о наличии пациентов и методов исследования. Затем заявку посылают в Минздрав для получения разрешения. В случае получения разрешения в медицинском центре главный исследователь набирает себе группу из врачей и медсестер. Они проводят исследования препарата на пациентах методом двойного слепого контроля, сравнивая его с плацебо или препаратом сравнения.

Конечно, можно считать пациентов, участвующих в исследовании, «подопытными кроликами».

Но на самом деле для некоторых из них участие в нем — единственный способ получить эффективное лечение.

А для создателя лекарств это единственный путь проверить эффективность действия лекарства и отследить все побочные эффекты на большой выборке больных.

На вопрос, есть ли в России законодательные и организационные барьеры для проведения клинических исследований, Максим Петров отвечает: «Сложности, прежде всего, в законодательном регулировании. В 2010 году был принят новый закон об обращении лекарственных средств №61-ФЗ. И в нем появилось требование проводить локальные регистрационные клинические исследования, в случае если компания хочет зарегистрировать новый препарат, а российские пациенты не участвовали в международных многоцентровых исследованиях».

Большинство специалистов считают эти требования избыточными, потому что в целом основная группа населения России очень близка к европейской популяции, в отличие от населения Китая и Японии. И если данные, полученные на российских пациентах, принимаются всеми международными организациями, непонятно, почему мы не признаем данных, полученных на пациентах других стран. Причем до 2010 года признавали, а сейчас перестали.

«Эта дискуссия активно идет, и сейчас готовятся поправки к закону, чтобы это требование убрать для орфанных препаратов (для редких заболеваний), — продолжает Петров. — Иначе такие препараты вообще никогда не будут зарегистрированы в России.

Важный момент — недостаточная гармонизация российского и международного законодательства. Очень большая проблема — длительные сроки получения одобрения на международные клинические исследования от Минздрава. У нас это занимает в среднем три месяца, а иногда и больше. И это снижает конкурентные преимущества России по сравнению со странами Европы.

Пока Россия одобряет, пациентов набирают в других странах, и наша страна остается за бортом.

Таким образом, Россия утрачивает шанс своевременно получить инновационный препарат».

«Врачи не работают бесплатно»

Врачи и медсестры, проводящие клинические исследования, получают деньги за свою работу, что в некоторых публикациях в СМИ подавалось чуть ли не как криминал: «Они же подкуплены западными фармацевтическими компаниями! Как можно верить их результатам?»

«Конечно, врачи получают оплату за свою работу, они не работают бесплатно, — говорит Максим Петров «Газете.Ru». — В соответствии с законом №61-ФЗ с медицинским центром заключается контракт на проведение клинических исследований. Но полученные результаты никак не влияют на оплату.

Даже если у кого-то возникло бы желание подтасовать результаты, это невозможно сделать, когда исследование проводится по методике «двойного слепого контроля». Кто из пациентов получает препарат, а кто — плацебо, не знает ни врач, ни больной.

Контроль проводит, во-первых, спонсор исследований, то есть фармкомпания, или по ее поручению другая медицинская организация. Происходит регулярный мониторинг, например, раз в месяц проверяется вся документация и ведение протоколов, информированное согласие, данные лабораторных исследований и пр. Второе — это аудиторы компании, которые специально приезжают в разные страны, в разные центры. И есть полностью независимые проверки — инспекции Росздравнадзора, Европейского медицинского агентства (EMA) и FDA».

«На детях надо проводить исследования, другого способа нет»

Все проблемы обостряются, когда речь идет о лекарственных препаратах для детей, которые тоже нужно исследовать — другого пути нет. И исследовать на детях.

«Особенно сложно с педиатрическими протоколами, на которые количество отказов регулятора приближается к 50%, — говорит Максим Петров. — Есть такое предубеждение, что на детях исследования проводить неэтично. А в итоге что получается? У нас нет лекарственных препаратов для детей, поэтому ребенку дают взрослый препарат, не исследованный на детской популяции. Европейское медицинское агентство очень серьезно поставило этот вопрос — об увеличении педиатрических исследований. Это большие сложности, так как информированное согласие должны подписывать родители. И очень много этических аспектов, которые приходится учитывать.

Но на детях надо проводить исследования, другого способа нет.

Мы сейчас проводим в России два педиатрических исследования на детях от 6 до 11 лет с бронхиальной астмой — средней тяжести и тяжелой, а также исследование у детей с сахарным диабетом второго типа. И готовим другие протоколы».

Надежда Маркина